Protézisműtétek: nem csupán a túlsúlyos pácienseket részesítik előnyben a várólisták kezelésénél.

Az egészségbiztosító figyelemmel kíséri a szakmai követelmények teljesülését.

Március 20-án a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) közzétette honlapján a csípő- és térdprotézis műtétekhez kapcsolódó új szakmai protokollt. Ez a dokumentum pontosan meghatározza, hogy kik kerülhetnek fel a műtéti várólistára, és kik azok, akiknek még várniuk kell. A NEAK által megfogalmazott kritériumokat az egészségügyi szolgáltatóknak a betegek várólistára történő regisztrálásakor figyelembe kell venniük. A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő pedig felelős a szakmai normák betartásának ellenőrzéséért.

Fontos leszögezni, hogy eddig is voltak olyan betegek, akik nem kaptak csípő- vagy térdprotézist. Erről az adott orvosi team döntött, például, ha egy tartósan ágyhoz kötött, 80 év feletti beteg leesett az ágyról, akkor protézis helyett más kezelést kapott.

Nem véletlen, hogy épp a protézisműtétek körében készített várólista protokollt az Egészségügyi Szakmai Kollégium Ortopédia Tagozata és a NEAK. Az Economx összeállításából kiderül, hogy március utolsó napján a NEAK adatai szerint 23 366-an vártak erre a típusú műtétre. Az egészségbiztosító adatai szerint jelenleg 8129 beteg vár csípőprotézis műtétre 60 napon túl. Az átlagos tényleges várakozási idő a betegek számára az elmúlt hat hónapban jellemzően 122 nap volt. A térdprotézis várólistás adatok sem fényesek: március végén 15 237-en álltak sorban a műtők ajtajában, itt az átlagos tényleges várakozási idő a megelőző hat hónapban 262 nap volt.

A protokollok kulcsfontosságúak az egészségügyben: ezek alapján végzik az ellátást az orvosok. A szakmai protokollok az aktuálisan végzett meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai irányelvek és módszertani levelek ajánlásainak figyelembevételével.

A csípő- és térdprotézis beültetésekor eddig is léteztek irányelvek, de a NEAK által most közzétett új utasítások jóval részletesebb keretet adnak. Az Egészségügyi Szakmai Kollégium Ortopédia Tagozata és a NEAK által kidolgozott irányelv, amely április 1-jétől lép életbe, kifejezetten a műtéti várólistára való felkerülés feltételeit szabályozza. A dokumentumban találhatóak a műtéti várólistára való jelentkezést akadályozó kontraindikációk is. Két fő típusú ellenjavallatot különböztetünk meg: az ideiglenes és az abszolút. Az ideiglenes ellenjavallat esetén a beteg csak egy bizonyos időszakra nem kerülhet a várólistára, míg az abszolút ellenjavallat azt jelenti, hogy a beteg egyáltalán nem jogosult a műtétre.

Ez nem csupán egy protokoll.

- Emelte ki a névtelenséget kérő orvos forrásunk, aki lapunknak nyilatkozott. Szerinte a dokumentumban alig található olyan objektívan értékelhető információ, valamint hiányoznak azok az irodalmi referenciák és utánkövetéses kutatások, amelyek megerősíthetnék a szabályok érvényességét.

Az egyik legnagyobb vitát kiváltó kérdés a várólistára való felkerülés során az, hogy ideiglenesen elutasítják azokat, akiknek a testtömegindexe (BMI) 35-40 közötti értéken mozog. Egy orvos, aki a lapunknak nyilatkozott, aggasztónak találja ezt a kitételt, mivel az elhízás mértékének meghatározása nem elég precíz. A 35 és 40 közötti BMI-tartomány meglehetősen széles, és ez a súlyosbító tényező súlyos következményekkel jár: amíg a beteg BMI-je ezen értékek között ingadozik, addig teljesen kizárják a műtéti beavatkozásokból, így a várólistára való felkerülés sem lehetséges. Más szavakkal, a páciens addig nem számíthat semmiféle orvosi segítségre, amíg a BMI-je nem csökken.

Ahhoz, hogy a műtétet el lehessen végezni, szükséges, hogy súlycsökkenést érjen el.

Egy általunk megkérdezett, névtelenséget kérő orvos lapunknak azt mondta: ő eleve beleesne ebbe, vagyis, ha protézisműtétre lenne a szüksége, a protokoll alapján nem kerülhetne várólistára addig, amíg le nem ad néhány kilót. Miközben nincsenek más egészségügyi problémái, és a túlsúlya ellenére sem lazulna ki a protézise, ha kapna.

A BMI, azaz a testtömegindex, egy hasznos mérőszám, amely az egyén testmagasságát és testtömegét viszonyítja egymáshoz. A számítás folyamán a testsúlyt kilogrammban osztják el a testmagasság méterben mért négyzetével. Ezt az indexet széles körben használják az egészséges testsúly, a túlsúlyosság és a soványság meghatározására. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) irányelvei szerint a 25-29,99 közötti BMI-t túlsúlynak tekintik. Az I. fokú elhízás a 30-34,99 közötti értékeket öleli fel, míg a II. fokú elhízás a 35-39,99 közötti tartományba esik. A 40 vagy annál magasabb BMI súlyos elhízásnak minősül, amely komoly egészségügyi kockázatokat jelenthet.

Egy konkrét példán szemléltetve: egy 180 centiméter magas, 120 kilós férfi testtömegindexe 37,04, vagyis ő II. fokú elhízásban szenved.

A BMI-rendszer számos kritikával szembesült, főként amiatt, hogy nem veszi figyelembe a testtömeg összetevőinek minőségét, valamint a testalkat eltéréseit sem. A zsír, az izom és a csont különböző sűrűségűek, így eltérő fajsúlyúak is. Például egy vékony csontozatú, kevesebb izomzattal rendelkező egyén sokkal több zsírt tartalmazhat, mint egy hasonló testtömeg-indexű, de jól edzett és erősebb csontozatú személy. Ezért a BMI nem nyújt teljes képet az egyén egészségi állapotáról, és érdemes más tényezőket is figyelembe venni a testkompozíció értékelésénél.

Lapunknak nyilatkozott egy másik orvos is, aki rámutatott arra, hogy a BMI-rendszer hibái miatt az új rendelkezés félrevezető lehet. Szerinte, ha egy izmos, edzett páciensről van szó, akinek a műtéti alkalmasságát kell megítélni, a testtömegindexe alapján nem kerülhetne fel a várólistára. Pedig a valóságban nem számít elhízottnak, tehát operálható. A helyzet komoly dilemmát jelent az orvos számára, hiszen ha elvégzi a műtétet egy 36-os testtömegindexszel rendelkező, de valójában nem elhízott és kisportolt betegnél, a kórház kockáztatja, hogy elveszíti a műtét után járó finanszírozást.

Szerinte a protokoll túl általános, sok minden kapcsán nem ad konkrét útmutatást arra vonatkozóan, hogy bizonyos eseteknél kit kell várólistára tenni és kit nem. "Az orvos egyéni döntése ilyenkor, hogy felveszi-e a várólistára, vagy ideiglenesen kontraindikálja. Vagyis megint rátolják az orvosra a döntést" - mondta, hozzátéve: felvehető a várólistára ilyen esetben is a beteg, csak jelezni kell, hogy egyelőre halasztják a műtétet az ideiglenes ellenjavallat miatt.

Súlyos traumás esetekben elengedhetetlen a protézis beültetése. Például, ha a beteg balesetet szenvedett, a műtét elmaradása esetén a rehabilitáció lehetősége nagymértékben csökken, így a páciens állapota nem javulhat.

- emelte ki az orvos.

Hegedűs Zsolt, ortopéd főorvos, aki a csípő- és térdproblémák specialistája, valamint a Magyar Orvosi Kamara Etikai Kollégiumának egykori elnöke, a Népszavának nyilatkozva elmondta, hogy 2023-ban Angliában is megjelent egy szakmai irányelv, amely több százezer beteg dokumentációjának elemzésén alapul. Az irányelv megállapította, hogy a testtömegindexet nem szabad a várólistára való felkerülés ellenjavallatai közé sorolni. Hegedűs kiemelte, hogy az Egyesült Királyságban is dolgozó orvosként fontosnak tartja, hogy minden esetet egyedileg mérlegeljünk. "Ez nem jelenti azt, hogyha egy extrém túlsúllyal élő páciens érkezik, ne kellene alaposan megfontolni, hogy a műtét előnyei meghaladják-e a kockázatokat. Amennyiben a műtét elmaradása számára nagyobb veszélyt jelentene, akkor akár 42-es testtömeggel is elvégezhetem az operációt" – fogalmazott.

Az ideiglenes kontraindikációk szakmai kritériumainak egyik fontos eleme a beteg együttműködési készségének és szociális helyzetének értékelése. Jelenleg azonban e kritériumok pontos részletezése hiányzik. Egy orvosi forrásunk megjegyezte, hogy ez valószínűleg azt jelenti, hogy ha a beteg a műtét után olyan körülmények közé kerülne, ahol a higiéniai viszonyok súlyosan elégtelenek, így megnövekedne a fertőzés kockázata, vagy ha hajléktalan helyzetben lenne, akkor a műtét elhalasztására lenne szükség. Ugyanakkor fontos hangsúlyozni, hogy ez csupán egy feltételezés, mivel a protokoll nem világítja meg részletesen, mit is jelent pontosan az „elégtelen szociális helyzet”.

Kunetz Zsombor oxiológus szakorvos egy Facebook-bejegyzésében felhívta a figyelmet arra, hogy bizonyos abszolút kontraindikációk miatt egyes betegek nem kerülhetnek fel a várólistára, és nem végezhetők el rajtuk műtétek. Különösen aggasztó, hogy azok a páciensek, akiknek a kooperáló képessége teljesen hiányzik, várhatóan nem lesznek képesek a posztoperatív rehabilitációra. Ez különösen súlyos esetekben, például baleseti sérült autisták esetében jelenti azt, hogy ők a jövőben nem részesülhetnek a szükséges orvosi ellátásban, ami azt eredményezheti, hogy életük hátralévő részében ágyhoz kötötten fognak élni.

Egy másik orvosforrásunk aggodalmát fejezte ki azzal kapcsolatban, hogy a várólistára való jelentkezés kizárásakor szereplő "apoplexia cerebri bizonyos esetei" megfogalmazás problémás. Ez a kifejezés a sztrókot jelöli, azonban forrásunk szerint a "bizonyos esetei" formuláció nem elég világos, mivel nem határozza meg pontosan, hogy a sztrók mely állapotai jogosítanak fel a várólistára való felvételre, és mikor nem.

A NEAK által nyilvánosságra hozott lista szerint bizonyos esetekben a sztrókos betegek sem kerülhetnek fel a csípő- és térdprotézis műtéti várólistára. Hasonló helyzetben vannak azok a daganatos páciensek is, akiknél például áttétes daganat vagy autoimmun betegség áll fenn, és akiknek várható élettartama kevesebb mint 3-6 hónap. Ez a helyzet különösen problémás akut ellátás során: ha egy daganatos beteg balesetet szenved, és sürgős csípőprotézis műtétre van szüksége, az ellátó orvos számára nem mindig világos, hogy az onkológus milyen diagnózist állapított meg. Ráadásul előfordulhat, hogy a betegek, akik áttétes daganattal élnek, hosszabb ideig is élnek, mint amit az onkológus előre jelezett - figyelmeztette forrásunk az orvosi körökből.

A NEAK az Economxnak azt válaszolta, hogy reményeik szerint a várólista-protokollok egyértelmű útmutatást adnak a várólista kezelésben dolgozó szakorvosok és a szakszemélyzet részére annak érdekében, hogy konzisztens, szabványos, szakmai alapú, a betegeket támogató, transzparens szemléletben tegyék lehetővé az ellátás igénybevételét, ütemezését. Azt is írták a lapnak, hogy a cél a pandémia előtti, vagyis a 2019-es évi kedvező várakozási idők elérése.